Bol u ramenu- uzrok, simptomi, terapije

Šta je bol u ramenu- bolno rame?

BOL U RAMENU je akutno ili hronično bolno stanje ramena sa različitim stepenom ograničenosti pokreta u zglobu i smanjenjem funkcionalnosti (npr. nemogućnost spavanja na boku).

Šta sve izaziva bol u ramenu / bolno rame?

Bol u ramenu je najčešće izazvan poremećajem u strukturama oko zgloba (mišići, tetive, pripoji tetiva i ligamenata (enteze) i burze) koje pružaju stabilnost ramenu tokom pokreta i mirovanja. Zato se bol u ramenu najčešće smatra vanzglobnim reumatizmom.
Međutim bol u ramenu nekada može biti posledica i poremećaja u samom zglobu usled degenerativnih promena (artroza/osteoartritis), zapaljenja zgloba/artritisa (reumatoidni artritis, giht, infekcije zgloba) i povrede u zglobu (prelom, avaskularna nekroza-infarkt kosti).
Retko bol u ramenu može biti i prenesen iz struktura u vratu (vratna radikulopatija, prisustvo vratnog rebra), grudnom košu (angina pektoris, infarkt srca, zapaljenje srčane kese, tumor pluća, povrede grudnog dela kičmenog stuba) ili stomaka (zapaljenje žučne kesice, iritacija dijafragme, itd.) kada je potrebno detaljno ispitati potencijalne uzroke.

Ovo me je uplašilo, kako da znam da li je bol u ramenu prenesen bol?

Ukoliko imate nejasno lokalizovan bol u ramenu koji se ne pogoršava prilikom aktivnih (kada vi pokrećete) i/ili pasivnih pokreta (neko pokreće vaš zglob) ramena onda bi trebalo u obzir uzeti prenesen bol i zakazati pregled kod lekara interniste.

Nešto više o anatomiji zgloba ramena

Da li ste znali da je rame najnestabilniji zglob u ljudskom telu? Usled svoje složene anatomije i labave zglobne čaure koja mu omogućava visok stepen pokretljivosti u više pravaca žrtvovana je stabilnost zgloba, što ovaj zglob čini najčešće iščašenim zglobom.
Nestabilnost zgloba ramena je uslovljena time što je glava ramene kosti neproporcionalno veća u odnosu na džep koji lopatica (lat. scapula) formira kako bi se zglobila sa ramenjačom.

Sigurno se pitate pa što onda svima nisu ramena iščašena?

Isčašenju zgloba ramena se protive četiri mišića (supraspinatus, infraspinatus, teres minor i subskapularis) koja okružuju gornji deo ramenjače poput manžetne/pojasa čineći tzv. rotatornu mišićnu manžetnu koja služi kao stabilizator zgloba prilikom mirovanja i vršenja pokreta. Deltoid, kao veliki i jak mišić, prekriva gornji deo ramene kosti i pripoje mišića rotatorne manžetne u vidu zavese time praveći reljef ramena i služeći kao dodatna zaštita protiv iščašenja.
Većina drugih zglobova u telu kao svoju potporu ima koštane strukture i zato su manje podložni isčašenju, ali su i značajno manje pokretni u odnosu na rame.

Još jedna anatomska slabost zgloba ramena…

Pored toga što je glava ramenjače glomazna, ona vrlo lako pri određenim pokretima može prići koštanim nastavcima okolnih kostiju (akromion ili korakoidni nastavak lopatice) time vršeći dodatni pritisak na tetive rotatorne mišićne manžetne oštećujući ih. Tako nastaju zapaljenja tetiva (tendinitisi) ili tetivnih omotača (tendosinovitisi), delimično naprsnuće ili potpuna pucanje tetiva.
Telo je razvilo mehanizme odbrane protiv povreda koje nastaju prekomernim trenjem prilikom kontakta dva tkiva u vidu formiranja sluznih kesica (burzi) ispunjenih viskoznom tečnošću koja smanjuje trenje prilikom pokreta. Burze imaju mogućnost da prilagode količinu tečnosti kako bi bile na nivou svog zadatka, međutim na terenu hroničnog trenja one se mogu zapaliti i biti dodatan izvor bola (akutni burzitis).

Koji su najčešći uzroci bola u ramenu?

Degenerativno oboljenje (artroza) zgloba ramena

Bol u ramenu ponekad može biti izazvan i degenerativnim oboljenjem (tzv. artrozom odnosno osteoartritisom) samog zgloba ramena. Kao i sva degenerativna oboljenja, artroza ramena postaje češća sa godinama života i često im nije moguće utvrditi tačan uzrok. Ipak jedan broj pacijenata će artrozu ramena moći da poveže sa određenim uzročnikom kao što je lokalna povreda, osteonekroza kosti, neka lokalna hirurška intervencija, povreda tetiva ili dugotrajna nestabilnost ramena.

Zanimljivost: Da li ste znali da artroza ramena često može biti “najavljena” ranim promenama na rentgen snimcima pre pojave bilo kojih simptoma (npr. promenama u vidu koštanih nastavaka po tipu “jareće brade”).

Artroza ramena se manifestuje ukočenošću zgloba, smanjenom pokretljivošću, bolom čiju lokalizaciju nije lako odrediti i ponekada “škripanjem” (krepitacijama) prilikom pokretanja. Ponavljanje grubih i forsiranih pokreta, kao naprimer kod bacača diska ili plivača, dovodi do brojnih mikrotrauma zglobnih i vanzglobnih struktura – to čini odličnu osnovu za bolno rame kasnije u životu. Kod osoba sa oštećenjem nervnog sistema može doći do razvoja Šarkotove (Charcot) neuropatske artropatije ramena posebno kod osoba koje imaju siringomijeliju, dugotrajni loše kontrolisan dijabetes mellitus, itd.

Zapaljenje zgloba (artritis) ramena

Iako uvek prisutna u degenerativno izmenjenim zglobovima, zapaljenska reakcija nije njena dominanta karakteristika (osim, retko, u erozivnom artritisu). Međutim, kada zapaljenje zgloba (artritis) postane dominantna karakteristika u obzir treba uzeti i zapaljenske uzroke zglobnog reumatizma kao što su reumatoidni artritis (najčešći uzrok artritisa ramena), taloženje kristala (urata u gihtu, kalcijum pirofosfata u pseudogihtu, kalcijum hidroksiapatita u Milvoki ramenu), infekcija zgloba (septični artritis) i druga ređa oboljenja.

Zapaljenje zgloba ramena se može prepoznati jednim od znakova inflamacije: otok, crvenilo, toplota, bolna osetljivost i gubitkom pokretljivosti zgloba.

Dijagnostički i terapijski pristup nezapaljenskim i zapaljenskim oboljenjima je drugačiji i zato je potrebno posetiti svog izabranog lekara.

Milvoki rame (engl. Milwaukee shoulder)

Milvoki rame je radiološki naziv za prisustvo destruktivnog oboljenja zgloba ramena usled taloženja kristala kalcijum hidroksiapatita čije se prisustvo može lako dokazati analizom tečnosti u zglobu. Iako neobičnog naziva, ovo oboljenje nije neuobičajeno i uglavnom pogađa osobe ženskog pola starije životne dobi sa istorijom povrede ramena. Simptomi su uglavnom blagi u odnosu na izražene promene na rentgen snimcima koji ukazuju na razaranje zgloba i nakupljanje slobodnih fragmenata u zglobnoj tečnosti.

Nestabilnost ramena (glenohumeralna nestabilnost)

Kao što smo već pričali u gornjem delu teksta, rame je inherentno nestabilan i vrlo pokretan zglob. Međutim, ako je rame toliko lako iščašiti (dislocirati) onda moramo posumnjati na ugrožen integritet samog zgloba.
Postoje dva razloga zašto integritet ramena može biti ugrožen:

1. stukturne promene koje su posledice akutne fizičke povrede (npr. prelom gornjeg dela ramenjače)
2. nebalansiran odnos aktivnosti mišićnih grupa koji dovode to prekomernog opterećenja zgloba (npr. slabost mišića oko lopatice sa odvajanjem od grudnog koša u vidu “krila”; pomeranje glave ramenjače nagore i udaranje o akromion prilikom odručenja ruke, što dovodi do štipanja tetiva rotatorne manžetne i subakromijalnog burzitisa).

Da li ste znali da više od 90% iščašenja ramena jesu prednja iščašenja, ona najčešće nastaju kada ruku naglo odručimo i rotiramo spolja (dlan nagore), pokret prilikom hvatanja lopte? Iako izuzetno bolno stanje, relativno jednostavnim ortopedskim manevrima je moguće brzo vratiti ramenu kost u svoje ležište.

Sindrom mrtve ruke (engl. Dead arm syndrome)

Potpuno isčašenje (dislokacija) glave ramenjače se lako dijagnostikuje, ali suptilna delimična iščašenja (subluksacije) izazivaju manje simptoma i mogu se ponavljati bez značajnih kliničkih manifestacija. Ipak većina pacijenata opiše barem lak osećaj ograničenosti ili zadržavanja ruke prilikom izvođenja pokreta u ramenu, najčešće onih iznad glave. Poseban entitet jeste sindrom mrtve ruke kada pacijent oseća slabost, obamrlost i utrnulost ruke prilikom izvođenja pokreta iznad glave usled subluksacije ramena.

Artroza akromioklavikularnog zgloba

Kada biste svojim prstima pritisli rame odozgo zapravo biste dodirivali krov ramenog zgloba koji čine akromion lopatice i spoljašnji deo ključne kosti (lat. clavicula). Ovaj mali, ali ne i beznačaj, zglob je esktremno često deo degenerativnih promena koje ne daju simptome. Međutim ukoliko imate bol u ramenu koji se manifestuje tek sa potpunim odručenjem (abdukcijom) ili primicanjem (addukcijom) ruke u horizontalnom položaju onda bi upravo artroza ovog zgloba mogla biti uzrok Vašeg bola u ramenu. Povrede ovog zgloba se mogu desiti prilikom direktnog udarca ili pada na samo rame.
U uskom koštanom prostoru ispod akromiona a iznad glave ramene kosti prolaze tetive rotatorne manžetne obložene sluznom kesicom (subakromijalna burza) koja ih štiti od sila trenja i štipanja (engl. impingement).

Subakromijalni burzitis

Subakromijalni burzitis jeste stanje izazvano zapaljenjskom reakcijom sluzne kesice ispod akromiona koja štiti najčešće povređivanu tetivu rotatorne manžetne ramena – tetivu supraspinatusa, od trenja sa okolnim koštanim strukturama (akromion i korakoidni nastavak lopatice) i površinom deltoidnog mišića. Pošto supraspinatus kao mišić pomaže započinjanje pokreta odručenja (abdukcije) ramena, ponovljeni pokreti iznad nivoa glave jesu faktor rizika za razvoj burzitisa. Retko uzroci burzitisa mogu biti reumatoidni artritis, giht, pseudogiht, kalcifikati ili infekcija.
Subakromijalni burzitis se retko manifestuje kao izolovano stanje i često se razvija paralelno sa sindromom štipanja/impindžmenta tetiva rotatorne manžetne u anatomskom tesnacu ispod akromiona. Klinički se manifestuje kao bol sa prednje ili bočne strane ramena, a ponekad i sa osećajem slabosti ili ukočenosti.
Ukoliko ovakav bol nestane, ali osećaj slabosti zaostane u obzir je potrebno uzeti ili paralizu usled supraskapularnog nerva (entrapment sindrom) ili pseudoparalizu usled naprsnuća/rupture neke od tetiva rotatorne manžetne.

Sindrom uštinuća/impindžmenta tetiva (engl. Impingement syndrome)

Uzorci impindžmenta su brojni: od ponovljenih opterećenja tetiva kroz pokrete (profesionalni sportisti) ili prinudne položaje tela (molari, tepisari, vodoinstalateri, električari, domaćice); prethodnih povreda zgloba; depozicije kristala; infektivnih procesa; degenerativno izmenjenih tetiva (tendinopatija), slabosti mišića rotatorne manžetne, koštanih deformiteta okolnih zglobova koji vrše pritisak na tetive (osteofiti akromioklavikularnog ili glenohumeralnog zgloba), do neuroloških problema i nestabilnosti ramena.
Često je veoma teško povući jasnu crtu i sa sigurnošću odrediti šta je uzrok, a šta glavni izvor bola zbog blizine struktura i česte međusobne udruženosti više opisanih patoloških procesa. Tada nam detaljan klinički pregled i imaging metode, kao što su ultrazvuk ili magnentna rezonanca, mogu dosta pomoći u diferenciranju uzroka.

Zapaljenje tetiva rotatorne manžetne (tendinitis), degenerativne promene tetiva (tendinopatija) i prekid kontinuiteta tetiva (naprsnuće i ruptura)

Šta se dešava sa tetivom koja trpi dodatni stres? Dolazi do njenog zapaljenja i bola, mi to zovemo tendinitisom. Međutim veliki broj tetiva je degenerativno izmenjenog sadržaja i oblika bez značajne zapaljenske reakcije uz bolnost, tada to nazivamo tendinopatijom. Klinički spektar oboljenja koji zahvataju tetive rotatorne manžetne idu od blagih kratkotrajnih epizoda tendinitisa, preko nestabilnosti u ramenu pretežno kod mlađih uzrasta, do kompletnih ruptura tetiva pretežno u starijim populacijama. Novije studije potvrđuju da je u osnovi toga ko će imati ranjive tetive i biti podložniji tendinopatiji upravo genetska sklonost. Takvi rezultati studija su otvorili put upotrebi plazme bogate trombocitima (Platelet Rich Plasma, PRP) u biološkoj terapiji tendinopatije.

Ukoliko pored bola u ramenu imate i osećaj slabosti pri izvođenju određenih pokreta u obzir treba uzeti naprsnuće tetiva rotatorne manžetne, posebno ukoliko Vam je rame značajno pokretljivije kada ga neko pokreće umesto Vas (pasivna pokretljivost) u odnosu na to kada je Vi pokrećete (aktivna pokretljivost).

Masivne rupture tetiva rotatorne manžetne dovode do veoma otežane pokretljivosti ramena uz uredan neurološki nalaz i nevoljno pomeranje glave ramene kosti nagore čime dolazi do dodatnog sužavanja subakromijalnog prostora.
Mirovanjem, modifikovanjem fizičkih aktivnosti i korišćenjem protivzapaljenskih lekova (antireumatika, kao što su brufen ili diklofen) se mogu smiriti simptomi oštećenja tetiva u većini slučajeva. Rana rehabilitacija i fizikalna terapija mogu značajno da umanje bolno rame, ojačaju mišiće koji rasterećuju zglob i predstavljaju dobru prevenciju ponovljenih povreda tetiva. Ukoliko je pacijent u izuzetno intenzivnom bolu lokalna infiltracija kortikosteroida u subakromijalni prostor može biti efikasno kratkotrajno rešenje i potvrda anatomskog uzroka bola. Ponovljene povrede tetiva i potpuna ruptura se mogu lečiti hirurškim putem. Ukoliko bolno stanje perzistira uprkos svim navedenim merama ili hirurško lečenje nije moguće u obzir dolazi blok ili ablacija supraskapularnog nerva koji omogućava osećaj bola u ramenu.

Patologija dvoglavog mišića (m. biceps)

Duga glava bicepsa daje neobičnu dugačku tetivu koja prolazi kroz zglob ramena što je čini veoma ranjivom. Povrede tetive duge glave se mogu videti prilikom podizanja teškog tereta, ponavljajućih nefizioloških pokreta i usled minimalnog stresa u starosti.
Tendinopatija bicepsa je često povezana sa oboljenjima rotatorne manžetne, impindžment sindromom i nestabilnošću ramena. Da stvarnost bude komplikovanija, tetiva bicepsa prolazi kroz jedan kratak koštani žljeb koji je stabilizovan sa poprečnim humeralnim ligamentom koji tetivu bicepsa čuva od ispadanja iz ležišta. Svaka povreda tog ligamenta proizvodi subluksaciju i nemogućnost adekvatne mobilnosti bicepsa. Prilikom pregleda je bolnost najčešće prisutna prilikom pružanja otpora pokretima koje izvodi biceps (fleksija i supinacija podlaktice).

Kod starijih pacijenata tetiva bicepsa je često stanjena, čvršća i krhkija te time sklonija rupturi koja dovodi do skvrčavanja duge glave mišića i vidljivog deformiteta mišića nadlaktice u vidu Popajevog znaka.

Kalcifikujući tendinitisi i periartritisi

Na terenu hroničnih degenerativnih promena tetiva i ostalih vanzglobnih struktura vrlo često dođe do taloženja kalcifikata posebno posle četrdesete godine života. Do 7% svih ljudi u toku života razvije kalcifikujući tendinitis neke od tetiva rotatorne manžetne, ali studije su paradoksalno pokazale da ti kalcifikati nisu činili tetive podložnije naprsnućima. Takvi kalcifikati često olakšavaju impindžment sindrom i simptome klasične tendinopatije rotatorne manžetne. Radiografski snimci mogu lako prepoznati i lokalizovati kalcifikate što olakšava postavljanje dijagnoze. Većina tih hroničnih kalcifikata se može uspešno lečiti konzervativnim metodama.

Akutni kalcifikujući tendinitis jeste epizoda naglo nastalog bola jakog intenziteta prilikom pokreta u zglobu ramena sa bolnom osetljivošću u jednoj tački i povremeno crvenilo iznad zahvaćene tetive.

Slična patologija u vidu depozicije kalcifikata može nastati u drugim okolozglobnim strukturama čineći kalcifikujući periartritis koji se manifestuje najčešće kao jedna samoograničavajuća epizoda izrazito neprijatne i bolne otečenošću oko zgloba. Kalcifikujući periartritis često zahvata rame. Nekada veći kalcifikati u tetivama se mogu raspasti i raspršiti u okolozglobne strukture izazivajući iritaciju, bol i otečenost u ramenu.

Sindrom zamrznutog ramena (engl. Frozen shoulder syndrome)?

Sindrom zamrznutog ramena se manifestuje čvrstim i bolnim ramenom sa izuzetnom ograničenošću pokreta koja nastaje na terenu hroničnog zapaljenja zglobne kapsule ramena (adhezivni kapsulitis). Zbog bolova tokom pokretanja pacijent nevoljno izbegava izvođenje bolnih pokreta time olakšavajući depoziciju kolagena koji prave pripoje (adhezije) na terenu hroničnog zapaljenjakoji postepeno ograničavaju pokretljivost zgloba.
Tačan uzrok zapaljenja u kapsuli zgloba često nije moguće utvrditi, ali postoji povezanost sa ženskim polom, srednjim životnim dobom, šećernom bolešću (diabetes mellitus), hipotireidizmom, prethodnim šlogom (hemiplegijom). Ranim postavljanjem dijagnoze i lečenjem moguće je potpuno izlečiti sindrom smrznutog ramena.

Lekar mi je kao dijagnozu napisao PAHS – šta to znači?

Periarthritis humeroscapularis (PAHS) jeste latinski naziv za sindrom bolnog ramena i predstavlja zapaljenje okolozglobnih tkiva ramenog zgloba.

Zašto mene boli rame više nego nekog sa istom povredom/uzrokom?

Bol koju bolesnik oseća uglavnom korelira sa stepenom povrede koji je moguće klinički proceniti, ali to iznenađujuče često nije slučaj. Bol je kompleksan fenomen koji obuhvata neprijatno iskustvo povezano sa oštećenjem tkiva i emotivnu reakciju na to neprijatno iskustvo. Koliko će Vas boleti oštećeno tkivo zavisi od interakcije brojnih faktora kao što su: Vaše raspoloženje, prethodno iskustvo sa bolom, nivo stresa u životu, prisustvo socijalne podrške, uslovi života, promene vremenskih prilika, upotreba lekova itd. Zato je lečenje bolnih sindroma uspešno samo ukoliko se njemu pristupi sagledavajući pacijenta u širem kontekstu.

Kako se postavlja dijagnoza bola u ramenu?

Postavljanje tačne dijagnoze zbog velikog broja anatomskih elemenata koji mogu izazvati bolno rame jeste komplikovan zato je potrebno detaljno uzeti anamnezu od pacijenta i obaviti ciljan klinički pregled. Često su neophodne imaging metode (kao što su ultrazvuk, rentgen snimci, CT skener ili snimanje magnenom rezonancom) kako bi se utvrdio tačan uzrok bola u ramenu. Treba napomenuti da jednom broju pacijenata nije moguće tačno odrediti uzrok bola u ramenu.

Šta mogu da učinim da me rame manje boli?

• Utvrdite okidače koji taj bol pogoršavaju i smanjite ih koliko je to moguće (npr. nedostatak fizičkih vežbi, loše držanje tela, neadekvatna ergonomska prilagođenost radnog prostora).
• Stavljati hladne/tople obloge na rame u zavisnosti šta Vam umanjuje bolove.
• Uvesti period mirovanja (imobilizacije ramena) kako bi omogućili adekvatan oporavak ramena.
• Korišćenje lokalnih antireumatskih gelova ili krema.
• Možete vežbati kod kuće (ispod teksta pogledajte naš video o vežbama za rame ).
• Koristiti dodatke ishrani obogaćene koji su pokazali korist u lečenju bolnog ramena

Kako se leči bol u ramenu?

U zavisnosti od toga šta izaziva bol u ramenu postoji čitav niz terapijskih opcija.

• Iglena punkcija zgloba ukoliko postoji artritis ili nakupljanje tečnosti u zglobu (hidrops) sa evakuacijom viška tečnosti i njenom laboratorijskom analizom.
• Topikalna analgetska terapija u vidu gelova/masti/kremova
• Peroralna upotreba antireumatika kao što su npr. paracetamol ili ibuprofen koje možete nabaviti bez recepta
• Parenteralna primena u vidu injekcija antireumatika koje se često kombinuju sa kortikosteroidnom terapijom i radi kombinovanja povoljnih terapijskih efekata i smanjenja zapaljenja, mišićnog spazma i bola.
• Lokalna injekcija kortikosteroida (npr. injekcije Diprophosa) koje deluju protivzapaljenski i time smanjuju intenzitet bola.
• Inovativne metode lečenja (PRP, Cellular Matrix, injekciona aplikacija hijaluronske kiseline).
• Fizikalna terapija (kineziterapija, kineziotejping, terapija udarnim talasima za razbijanje kalcifikata, ostale fizikalne metode)
• Operativno lečenje i ablacije nerava kao poslednja linija u slučajevima bolova koji se ne mogu kupirati konzervativnim merama.

Velika većina pacijenata se uspešno izleči od bolnog ramena primenom analgetika i fizikalne terapije uz eventualnu primenu injekcija inovativne ili kortikosteroidne terapije po našem kliničkom iskustvu.

Bol u ramenu- dodatna pitanja?

Ukoliko imate bilo kakvih pitanja ili želite da zakažete pregled u našoj ordinaciji, uvek vam stojimo na raspolaganju. Slobodno nas kontaktirajte putem broja telefona 064/237-0707.